Η τεκμηρίωση της περίθαλψης και της θεραπείας που λαμβάνει κάθε ασθενής αποτελεί πρωταρχικό καθήκον για μια νοσοκόμα. Αν και κάποιοι μπορεί να ισχυριστούν ότι η τεκμηρίωση δεν είναι τόσο σημαντική όσο η άμεση φροντίδα για τον ασθενή, η σωστή τεκμηρίωση βοηθά πραγματικά την υπόλοιπη ιατρική ομάδα να προσφέρει αποτελεσματική θεραπεία. Αυτές οι πληροφορίες χρησιμοποιούνται για το σχεδιασμό και την προσαρμογή της πορείας θεραπείας ενός ασθενούς και για την ακριβή τιμολόγηση των υπηρεσιών. Επιπλέον, η τεκμηρίωση προστατεύει τη νοσοκόμα από τις ατέλειες. Η σωστή χαρτογράφηση είναι ζωτικής σημασίας για την προστασία της ιατρικής εγκατάστασης και των νοσοκόμων από νομικές ενέργειες και την παροχή της καλύτερης δυνατής φροντίδας στους ασθενείς.
$config[code] not foundΣχετικές πληροφορίες
Οι νοσηλευτές τεκμηριώνουν βασικές πληροφορίες για την υγεία, όπως τα ζωτικά σημεία του ασθενούς, τα παράπονα, τις ιατρικές εξετάσεις που διατάστηκαν και τα αποτελέσματά τους. Επιπλέον, οι νοσοκόμες μπορούν να καταγράψουν τα συμπτώματα ή τις συμπεριφορές που αυτοί μαρτυρούν. Αυτές πρέπει να είναι αντικειμενικές παρατηρήσεις σχετικές με την υγεία του ασθενούς, παρά υποκειμενικές απόψεις σχετικά με τα συναισθήματα ή τις νοοτροπίες του ασθενούς. Οι νοσηλευτές καταγράφουν επίσης όταν χορηγούν θεραπείες και φάρμακα. οι εντολές των γιατρών. και τυχόν αλλαγές στην κατάσταση του ασθενούς. Ενώ η ιατρική διάγνωση ενός ασθενούς αποτελεί σημαντικό μέρος ενός ολοκληρωμένου διαγράμματος, οι νοσοκόμες δεν κάνουν διάγνωση. αυτή είναι η ευθύνη του γιατρού.
Σαφείς και ακριβείς καταχωρήσεις
Οι νοσοκόμες πρέπει να συμπληρώνουν τις καταχωρήσεις χρησιμοποιώντας ευανάγνωστο χειρόγραφο. Τα διαγράμματα πρέπει να περιλαμβάνουν μόνο τις πληροφορίες των πραγματικών στοιχείων και όχι τις απόψεις της νοσοκόμας. Οι συντομογραφίες πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο εάν εγκριθούν από τις πολιτικές της ιατρικής εγκατάστασης και πρέπει να χρησιμοποιούνται με συνέπεια. Οι νοσηλευτές πρέπει να καταγράφουν τη φροντίδα το συντομότερο δυνατόν μετά τη θεραπεία και τα διαγράμματα πρέπει να περιλαμβάνουν την ώρα που δόθηκε η φροντίδα.
Βίντεο της Ημέρας
Σας έφερε από το Sapling Έφερε σε σας από το SaplingΔιόρθωση σφαλμάτων
Είναι παράνομο να αλλάζουμε ιατρικό αρχείο ασθενούς. Εάν ένας νοσηλευτής κάνει λάθος όταν γράφει μια καταχώρηση, ο σωστός τρόπος για να διορθωθεί το λάθος είναι να σχεδιαστεί μια γραμμή μέσα από το σφάλμα και να υπογραφεί ή να αρχίσει η αλλαγή. Μην χρησιμοποιείτε το διορθωτικό υγρό για να διαγράψετε τα λάθη. Επιπλέον, οι νοσοκόμες δεν πρέπει να καταστρέφουν τα ιατρικά αρχεία ή να κάνουν αναδρομικές εγγραφές.
Νομικά θέματα
Η σωστή χαρτογράφηση όχι μόνο διευκολύνει την ποιοτική φροντίδα, αλλά και τα διαγράμματα ασθενών είναι επίσης ένα πρωταρχικό στοιχείο σε ιατρικές ατέλειες κατά των νοσοκόμων. Κάθε κράτος έχει ένα καθεστώς περιορισμών ή μια περιορισμένη χρονική περίοδο κατά την οποία ο ασθενής μπορεί να ασκήσει αγωγή. Στην Πενσυλβανία, για παράδειγμα, το καθεστώς παραγραφής είναι δύο χρόνια. Η ανασκόπηση του διαγράμματος επιτρέπει σε νοσηλευτές να ανακαλέσουν την υπόθεση και τις ενέργειες που έλαβαν και επίσης επιτρέπει στους δικηγόρους να αναθεωρούν τη θεραπεία που παρέχεται στους ασθενείς. Εάν μια νοσοκόμα δεν καταφέρει να ολοκληρώσει με ακρίβεια ένα γράφημα, μπορεί να βρεθεί αμέλεια στα καθήκοντά της.
Ηλεκτρονικά ιατρικά αρχεία
Ορισμένες ιατρικές εγκαταστάσεις χρησιμοποιούν ηλεκτρονικά ιατρικά αρχεία, τα οποία απαιτούν τα ίδια σωστά βήματα χαρτογράφησης με τα αρχεία χαρτιού. Οι νοσηλευτές πρέπει να διασφαλίζουν ότι τα αρχεία είναι ακριβή και περιέχουν όλες τις απαιτούμενες πληροφορίες. Επιπλέον, οι νοσοκόμες πρέπει να προστατεύουν τον κωδικό πρόσβασής τους έτσι ώστε να μην μπορούν να αλλοιωθούν τα αρχεία. Αφού εισαγάγουν τις σημειώσεις και την τεκμηρίωση τους, οι νοσοκόμες πρέπει να σώσουν την εργασία τους και να κλείσουν την οθόνη για να προστατεύσουν την ιδιωτικότητα του ασθενούς.
