Οι ιατρικές εκθέσεις αποτελούν τον πυρήνα του ιατρικού αρχείου ενός ασθενούς, είτε χαρτί είτε ηλεκτρονικό. Μια ιατρική συμβουλευτική έκθεση θα συνταχθεί ή πιθανόν υπαγορεύεται όταν ένας γιατρός ζητήσει από κάποιον άλλο να συμβουλευτεί το συγκεκριμένο ιατρικό πρόβλημα ενός ασθενούς. Για παράδειγμα, ένας παθολόγος μπορεί να συμβουλευτεί έναν πνευμονολόγο εάν ο διαβητικός ασθενής του αρχίσει να έχει δύσπνοια. Σε γενικές γραμμές, οι πληροφορίες που περιέχονται σε ιατρικές διαβουλεύσεις χωρίζονται σε ορισμένες κατηγορίες. Μερικές φορές η έκθεση διαβούλευσης μπορεί να έχει τη μορφή επιστολής, με ή χωρίς επικεφαλίδες.
$config[code] not foundΣυμπληρώστε την κεφαλίδα της αναφοράς ή τα στοιχεία διεύθυνσης σε ένα γράμμα. Αυτά θα προσδιορίσουν τον ιατρό συμβούλων, τον θεράποντα ιατρό, την ημερομηνία πραγματοποίησης της διαβούλευσης και τις πληροφορίες ταυτοποίησης του ασθενούς.
Αρχίστε την αναφορά ή το σώμα της επιστολής με τις επικεφαλίδες "Ταυτοποίηση ασθενούς" και "Λόγος παραπομπής" ή με εισαγωγική παράγραφο που δίνει αυτές τις πληροφορίες. Για παράδειγμα, "Ο ασθενής είναι μια 32χρονη διαβητική γυναίκα που αναφέρεται για δύσπνοια".
Οριοθετήστε το ιστορικό του ασθενούς. Χρησιμοποιήστε διάφορες επικεφαλίδες, όπως "Ιστορία της Παρόντας Ασθένειας", "Παρελθόν Ιατρική Ιστορία", "Παλαιότερη Χειρουργική Ιστορία", "Φάρμακα", "Αλλεργίες", "Οικογενειακή Ιστορία", "Κοινωνική Ιστορία" και "Ανασκόπηση Συστημάτων". Η ανασκόπηση των συστημάτων περιγράφει περαιτέρω τις υποδιαγραφές των συστημάτων του σώματος (π.χ. κεφάλι, μάτια, αυτιά, μύτη και λαιμό, αναπνευστικός, καρδιακός, γαστρεντερικός, ενδοκρινικός) και τυχόν σχετικά συμπτώματα που αντιμετωπίζει ο ασθενής για κάθε σύστημα.
Περιγράψτε την εξέταση του ασθενούς κάτω από τον τίτλο "Φυσική εξέταση". Οι υποτιτλίες σε αυτή την ενότητα μπορούν να περιλαμβάνουν "Γενική εμφάνιση", "Κεφάλι, Μάτια, Αυτιά, Μύτη και Λαιμός", "Λαιμός", "Πνεύμονες" Κοιλιακή χώρα "," ακραίες καταστάσεις "," δέρμα "," νευρολογική "και οποιεσδήποτε άλλες που μπορεί να είναι σχετικές. Ο υποτομέας που αφορά την ειδικότητα του συμβούλου είναι πιθανόν να είναι πιο λεπτομερής από τους άλλους. Ένας ιατρός μπορεί επίσης να επιλέξει να αποκλείσει πληροφορίες που δεν σχετίζονται με τη διαβούλευση. Για παράδειγμα, ένας ορθοπεδικός που έχει συμβουλευτεί για πιθανό κάταγμα ποδιών μπορεί να μην περιλαμβάνει εξέταση για το αυτί στην αξιολόγηση του ασθενούς.
Περιγράψτε τα αποτελέσματα των σχετικών δοκιμών που είναι διαθέσιμα προς εξέταση με τις επικεφαλίδες «Εργαστηριακές Μελέτες» και «Διαγνωστικές Μελέτες». Μπορεί να συμπεριλάβετε συγκεκριμένες τιμές δοκιμών κατάλογο και εάν οι τιμές αυτές βρίσκονται εντός των κανονικών ορίων. Μπορεί επίσης να περιλαμβάνει αποτελέσματα οποιασδήποτε απεικόνισης που έχει ήδη γίνει, όπως ακτίνες Χ ή απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού.
Χρησιμοποιήστε τον τίτλο "Αξιολόγηση" ή "Εντύπωση" για να εκφράσετε την επαγγελματική γνώμη της κατάστασης του ασθενούς με βάση την ιστορία, τις φυσικές εξετάσεις και τις εργαστηριακές σπουδές. Η επαγγελματική γνώμη του συμβούλου θα είναι σχετική με την ειδικότητά του, λαμβάνοντας υπόψη και άλλες συνθήκες που μπορεί να έχει ο ασθενής. Ένας σύμβουλος μπορεί να αναφέρει μια πιθανή διάγνωση ή διάφορες πιθανές διαγνώσεις. Για παράδειγμα, ένας αλλεργιολόγος μπορεί να χρειαστεί να εξετάσει εάν το δερματικό εξάνθημα ενός ασθενούς δεν προκαλείται από τροφική αλλεργία αλλά από μια υποκείμενη κατάσταση του δέρματος.
Εξηγήστε τα βήματα που απαιτούνται για την αντιμετώπιση της κατάστασης του ασθενούς με την επικεφαλίδα «Πρόγραμμα» ή «Συστάσεις». Στο παράδειγμα στο βήμα 6, ο αλλεργιολόγος μπορεί να παραγγείλει ή να συστήσει την παραγγελία ιατρού, δοκιμή ευαισθησίας σε τρόφιμα ή μπορεί να προτείνει περαιτέρω παραπομπή σε δερματολόγος. Αυτό το τμήμα θα πρέπει να υποδεικνύει εάν χρειάζονται επακόλουθες συναντήσεις με τον ιατρό συμβούλων.
Συμπληρώστε την έκθεση ή επιστολή διαβούλευσης με μια πρόταση ή μια παράγραφο που ευχαριστεί τον θεράποντα ιατρό για τη συμμετοχή του συμβούλου ιατρού στη φροντίδα του ασθενούς. Θα πρέπει επίσης να δίνονται στοιχεία επικοινωνίας στην ενότητα, αν χρειαστεί. Εάν η αναφορά είναι μια διαβούλευση ασθενών, ο σύμβουλος θα πρέπει να υποδείξει εάν θα συνεχίσει να παρακολουθεί τον ασθενή μαζί με τον γιατρό.
Υπόδειξη
Οι ιατρικές εγκαταστάσεις συχνά διαθέτουν μοναδικές μορφές και απαιτήσεις για τις ιατρικές εκθέσεις τους. Κρατήστε ένα πρότυπο μπροστά σας, υπαγορευόμενοι, για να βοηθήσετε να κρατήσετε τις σκέψεις σας παραγγεγραμμένες και η αναφορά σας σε καλό δρόμο.
